Settembre  1999

ATTENZIONE ALL'IPOGLICEMIA UN’EVENIENZA CHE VA SEGUITA CON MOLTA ATTENZIONE

Rappresenta la più frequente complicanza acuta del trattamento insuIinico nei bambini e negli adolescenti.
Spesso si è di fronte all’incapacità del paziente ad interpretarne i sintomi.
Con opportuni accorgimenti può essere dominata

L’ipoglicemia è la più frequente complicanza acuta del diabete mellito insulinodipendente e rappresenta il principale limite del trattamento intensivo della malattia, finalizzata ad una normalizzazione della glicemia

L’ipoglicemia grave è la complicanza del diabete che desta più preoccupazione, sia per i bambini che per i loro genitori.

Viene solitamente definita come un episodio che causa deficit neurologici e/o convulsioni, coma; alcuni studi hanno esteso la definizione ad episodi che necessitano di assistenza per rianimare il paziente con ipoglicemia. Sebbene l’ipoglicemia sia di solito definita come valori di glucosio ematico inferiori a 3 mmol/l (55 mg/dl), recenti studi suggeriscono che lievi disturbi di coscienza possono riscontrarsi per valori di poco inferiori a 4 mmol/l (72 mg/dl).

Epidemiologia

La reale prevalenza dell’ipoglicemia è sconosciuta in quanto episodi di minore importanza non sono di solito riportati o sono addirittura sconosciuti. Numerosi studi hanno riportato una prevalenza compresa tra 2.7 e 85.7%. L’ampia variabilità è probabilmente dovuta alla diversa età dei pazienti, alla diversa durata del diabete insulino-dipendente, alla coesistenza di neuropatia diabetica, alla incapacità del paziente ad interpretare i sintomi dell’ipoglicemia e alle differenti definizioni. 

Classificazione dell’ipoglicemia

L’ipoglicemia può essere sintomatica o asintomatica. Quella sintomatica può essere suddivisa, in tre gradi: 1° grado o lieve, 2° grado o moderata, 3° grado o grave. Si parla di forma lieve quando il paziente è in grado di assumere da solo cibo o zuccheri; nella forma moderata il paziente necessita di una assistenza esterna. Infine, si parla di ipoglicemia grave quando il paziente necessita della somministrazione di glucagone o di glucosio per endovena e/o quando insorgono sintomi gravi come coma e convulsioni. Ovviamente l’ipoglicemia che insorge nei bambini di età inferiore ai 5 anni non può essere classificata come lieve o di I grado, in quanto i bambini piccoli non sono capaci di autogestirsi. Le cause principali di ipoglicemia grave sono rappresentate dall’incapacità del paziente di interpretare i sintomi ipoglicemici o addirittura dall’assenza dei sintomi stessi (“unawareness” dell’ipoglicemia).

Manifestazioni cliniche

I sintomi di una ipoglicemia possono essere distinti in neuroglicopenici e autonomici. I primi, secondari alla riduzione di glucosio a livello cerebrale, sono rappresentati da astenia, sonnolenza, cefalea, disturbi del visus, vertigini, confusione mentale, difficoltà di concentrazione, discromatopsia (soprattutto per il rosso e il verde). Altri sintomi sono rappresentati da sudorazione, nausea, fame, tremore perilabiale, pallore, tachicardia, cardiopalmo e ansia. Nei bambini con diabete, a differenza degli adulti, il primo segno di una ipoglicemia è rappresentato dalle modificazioni del comportamento. Questa osservazione assume un’importanza rilevante nell’istruzione dei genitori nella prevenzione di un’ipoglicemia.

Attenzione ai sintomi

L’incapacità del paziente ad interpretare i sintomi dell’ipoglicemia è caratterizzata dalla perdita di sintomi neurogenici che permettono al paziente di riconoscere l’ipoglicemia e di prevenire la sua progressione verso una forma grave. In tal modo la “unawareness” rappresenta il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di un’ipoglicemia grave. La sua origine è riconosciuta. Alcuni studi hanno dimostrato che ricorrenti ipoglicemie asintomatiche possono essere la causa principale dell’incapacità del paziente ad interpretare i sintomi e che né la neuropatia automica né una lunga durata del diabete rappresentano prerequisiti per il suo sviluppo.
Altri studi sono stati condotti sulla possibile reversibilità di tale incapacità. Questi hanno dimostrato che essa è largamente reversibile e che in pazienti insulino-dipendenti un programma terapeutico di prevenzione dell’ipoglicemia può portare a valori pressocchè normali l’intensità della risposta sintomatica e neuroendocrina. 

Diagnosi e terapia

La diagnosi di ipoglicemia può essere effettuata sulla base della triade di Whippie: sintomi di ipoglicemia, bassa concentrazione di glucosio ematico (inferiore a 55 mg/dl) e reversibilità dei sintomi dopo l’aumento della glicemia. Dato l’alto rischio di sviluppare un episodio di ipoglicemia grave, qualora non sia possibile misurare la glicemia, è opportuno trattare il paziente sulla base dei sintomi.
Un episodio di ipoglicemia richiede un trattamento urgente che dovrebbe includere sia misure a breve termine, finalizzate a risolvere l’episodio, che la valutazione delle possibili cause. Inoltre, dovrebbero essere intraprese misure di prevenzione degli episodi successivi.
Quasi tutti i pazienti sono capaci di autogestirsi in corso di ipoglicemia asintomatica o di grado lieve-moderato attraverso l’ingestione di glucosio o carboidrati contenuti nei dolci e nei biscotti. Circa 10-20 g di carboidrati a rapida azione dovrebbero essere assunti in corso di un’ipoglicemia lieve o di 1° grado.
Se i bambini si rifiutano di assumere cibo, un gel di glucosio o il miele possono essere sciolti in bocca.
Se dopo 10-20 minuti i sintomi non sono migliorati, possono essere somministrati ulteriori 10-20 gr di carboidrati a rapida azione.
Infine, è opportuna la somministrazione di 10-20 g di carboidrati a lenta azione (fette biscottate, pane)

Il trattamento parenterale è necessario quando il paziente è incapace di assumere per bocca carboidrati o di trattare l’ipoglicemia grave. Il glucagone (0.5 mg per bambino di età < 5 anni o 1 mg per bambini con più di 5 anni) iniettato per via sottocutanea o intramuscolare, rappresenta la terapia parenterale più comunemente impiegata. Questo induce una sostanziale iperglicemia, ma essendo la risposta transitoria, spesso è necessaria una successiva infusione di glucosio specialmente se le riserve di glicogeno epatico sono ridotte. 

Conclusioni

L’ipoglicemia rappresenta la più frequente complicanza acuta del trattamento insulinico in bambini e adolescenti con diabete di tipo I. L’incapacità del paziente ad interpretare i sintomi può essere considerata uno dei fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare episodi gravi di ipoglicemia, con convulsioni, coma e rischio di morte. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, episodi ricorrenti di ipoglicemia possono causare un danno transitorio o permanente dello sviluppo cerebrale.
Una corretta educazione di bambini ed adolescenti e delle loro famiglie, può considerevolmente ridurre il rischio di episodi di ipoglicemia grave, migliorando conseguentemente la qualità della vita e il controllo glicemico.

Francesco Chiarelli
Clinica Pediatrica
Università di Chieti

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