IL DIABETE: ASPETTI  CLINICI DIAGNOSTICI  E   TERAPEUTICI

Il diabete mellito insulino dipendente ( DMID) è la più frequente malattia metabolica dell'infanzia e dell’adolescenza.
La prevalenza del diabete mellito di tipo I o DMID è variabile secondo le varie casistiche nazionali , da 0.07 ( nel Giappone) a 3,5/1000 ( in Finlandia). L’incidenza annuale è anch'essa differente nelle varie Nazioni, oscillando tra 0.8 a 29 / 100.000 nella fascia di età che va da 0 a 20 anni. In Italia l’incidenza annuale non è aggiornata perché, purtroppo, mancano studi epidemiologici recenti su tutto il territorio, tuttavia si può ritenere che sia a livelli intermedi rispetto a quelli riportati, eccetto che in Sardegna dove l’incidenza è elevatissima ( 30/100.000) (1) .
Il DMID è caratterizzato da : 1) una progressiva riduzione , fino all’esaurimento nel tempo, della secrezione insulinica da parte delle beta cellule pancreatiche ; 2) un progressivo e graduale incremento dei valori glicemici a digiuno e post-prandiali , con la glicosuria secondaria; 3) utilizzazione dei grassi come fonte di energia, con conseguente chetosi .
Le cause che portano alla malattia diabetica non sono a tutt’oggi perfettamente conosciute. E’ noto, però , che vi è una predisposizione genetica individuale ( l’aplotipo HLA DR3- DR4 è associato ad un aumentato rischio di sviluppare DMID ) e che fattori ambientali (alimentazione e/o infezioni virali) possono innescare il meccanismo autoimmunitario con abnorme produzione di autoanticorpi anti beta cellula pancreatica (ICA) o anti insulina (IAA) che determinano il meccanismo autodistruttivo del pancreas endocrino (2-3). Tale fenomeno rimane clinicamente silente per mesi e si rende manifesto solo quando l’80% del pancreas endocrino viene distrutto (4) .
L’esordio clinico del diabete è caratterizzato da polifagia, polidipsia, astenia, dimagramento, poliuria e sovente enuresi ( in bambini che hanno già acquisito il controllo degli sfinteri) con conseguente disidratazione e chetosi. Nel 20-40% dei casi , specie nei bambini più piccoli, il coma chetoacidosico, innescato spesso da episodi febbrili intercorrenti, può rappresentarne l’esordio. Talora sintomi gastro-intestinali (anoressia, vomito, dolori addominali, stipsi ) o sintomi genito-urinari  (pollachiuria, disuria) possono fuorviare la diagnosi, ritardandola . Oggi, grazie ad una più precisa conoscenza della patologia la diagnosi viene posta, spesso, sulla scorta di una glicosuria e/o iperglicemia occasionale. Nei casi in cui lo squilibrio glico-metabolico si renda manifesto come chetoacidosi è previsto un protocollo di trattamento reidratante e.v., ormai codificato presso tutti i Centri di diabetologia pediatrica, che, anche se lungo ( dura circa 24 ore), risulta scevro da complicanze (5).
Dal punto di vista psicologico la comunicazione di diagnosi di diabete rappresenta un momento difficile per il bambino e la sua famiglia. Il DMID è una malattia cronica curabile e compatibile con lo svolgimento di una vita normale ma la sua gestione quotidiana ingenera ansie nella famiglia ed è per questo che nell’équipe diabetologica pediatrica deve essere presente anche uno psicologo.
La terapia del DMID si basa su quattro principi strettamente correlati : a) l’insulina, b) la dieta, c) l’attività fisica, d) l’autocontrollo.

  1. L’insulina attualmente in commercio è biosintetica, da DNA ricombinante. Sono disponibili insuline a differente durata di azione : 1) azione rapida ( inizia ad agire mezz’ora dopo la somministrazione s.c. con un picco dopo 3 ore e poi rapidamente declina) ; 2) azione intermedia (ritardata con la protamina o con lo zinco) inizia ad agire dopo circa 2 ore e raggiunge il suo massimo effetto dopo 4-6 ore dalla sua somministrazione s.c. e poi tende a diminuire ; 3) azione prolungata ( grossi cristalli di insulina - zinco) il cui effetto si mantiene per circa 24 ore. Gli schemi terapeutici vengono stabiliti dal curante in base all’età e alle abitudini di vita del soggetto. Per un controllo adeguato è prevista la somministrazione di insulina almeno 3 volte al giorno (prima di colazione, pranzo e cena) nei bambini più piccoli e di 4 volte ( aggiungendo un’altra dose prima di andare a letto) negli adolescenti. Solo nei soggetti più grandi e con controllo glico-metabolico adeguato è possibile l’utilizzo di insuline premiscelate. Si tratta, infatti, di flaconi di insulina a percentuale già prefissata delle quantità di insulina pronta ed intermedia ( con rapporto variabile da 10/90 a 50/50). La somministrazione di insulina s .c. può essere eseguita mediante siringa da insulina ( 40 U/ml o 20 U/ml) o più facilmente con iniettore a penna ( il cui uso risulta più comodo e meno stressante per il bambino). E’ importante conoscere le differenti modalità di assorbimento dell’insulina nei vari distretti sottocutanei ( in ordine decrescente più rapido nell’addome e meno nelle braccia, cosce, glutei ), non sottoporre le sedi di iniezione a variazioni termiche o ad attività fisica subito dopo l’iniezione, perché si potrebbe modificare la dinamica di assorbimento. I primi mesi dopo l’esordio del DMID il fabbisogno insulinico inizia a diminuire( < 0.5 U/kg) , durante la fase detta della "luna di miele", grazie ad un parziale recupero delle beta cellule, successivamente , dopo un periodo variabile di mesi o anni, quando la secrezione insulinica è totalmente esaurita si assiste ad un progressivo aumento di tale fabbisogno ( intorno ad 1 U/kg). Obiettivo della terapia è quello di mantenere a breve termine glicemie a digiuno < 120 mg %ml e dopo i pasti < 180 mg % ml e a lungo termine emoglobine glicate < 7.5% al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche (6).

  2. La dieta di un bambino con diabete deve essere normocalorica per l’età, con apporto di carboidrati (65%), lipidi (20%), protidi (15%) e fibre, secondo le linee guida indicate dai L.A.R.N. (livelli di assunzione giornalieri raccomandati). Dei glucidi circa il 90% deve provenire da carboidrati compresi ed il rimanente da zuccheri semplici. I protidi devono essere assunti con un rapporto tra quelli animali e quelli vegetali di 1 :1. Per i lipidi saturi l’apporto deve essere < 10%, e del colesterolo < 100 mg/1000 Kcal. L’apporto di cloruro di sodio non deve superare i 6 gr/die. I pasti devono essere frazionati durante la giornata in 2 pasti principali ( circa il 35% delle calorie giornaliere) e 3 spuntini (circa il 15% del fabbisogno per la I colazione ed il rimanente per le merende). La "dieta" di un bambino con diabete è del tutto simile a quella di un coetaneo con la raccomandazione di rispettare rigorosamente gli orari dei pasti e di utilizzare per dolcificare gli edulcoranti. Tutti i prodotti del commercio detti per "diabetici" vanno evitati. Il "dolce" può essere introdotto saltuariamente nella dieta di un bambino diabetico, tenendo conto che esso sostituisce una parte di glucidi della dieta e che deve essere assunto durante il pasto principale. La conoscenza quindi dell’indice glicemico e delle liste di scambio degli alimenti permette al bambino di evitare le iperglicemie post-prandiali e le ipoglicemie interprandiali(7).
  3. L’attività fisica permette una buona funzionalità cardio-respiratoria, aumenta la forza muscolare, riduce le glicemie e conseguentemente il fabbisogno insulinico giornaliero, migliorando nel complesso la condizione di vita e l’inserimento sociale del ragazzo diabetico. L’esercizio fisico deve essere praticato giornalmente adeguando dieta e terapia insulinica alla durata ed al tipo di sport. Bisogna evitare sia gli sport violenti (karatè, pugilato) che quelli in cui un’ipoglicemia potrebbe essere letale (paracadutismo, pesca subacquea , alpinismo) (8).

Le informazioni pratiche e teoriche relative alla malattia diabetica vengono fornite dall’équipe diabetologica al bambino ed alla sua famiglia durante il I° ricovero e poi rinforzate negli incontri ambulatoriali successivi al fine di garantire l’autocontrollo e l’autogestione domiciliare. I campi scuola rappresentano un altro momento importante in cui l’istruzione viene fatta in un breve periodo di vacanza in cui il bambino, staccandosi dalla famiglia, impara ad autogestirsi ed affrontare qualunque emergenza (9) .
Mantenere un buon controllo glicemico negli anni permette al bambino diabetico di avere uno sviluppo staturo-ponderale e sessuale adeguato e di ritardare la comparsa delle complicanze micro e macroangiopatiche (6, 10).

 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

 Teresa Arrigo

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